Introdução [1]

--» Este trabalho tem como objectivo aumentar o conhecimento sobre as técnicas de reprodução assistida, que desde há pouco tempo, trazem uma nova esperança a casais que são incapazes de conceber um filho naturalmente.
--» É considerado um caso de infertilidade, quando um casal tem relações sexuais desprotegidas de metodos contraceptivos, regularmente, durante um ano, sem que ocorra uma gravidez. Ai o casal necessitará, provávelmente de assistência médica especializada, para conseguir uma gravidez.
--» As doenças sexualmente transmissiveis como: sida, hepatite B, herpes genital,etc, tambem denominadas doenças venérias,são uma das grandes causas de infertilidade humana.
--» Com o elevado número de procura por parte de casais que durante anos não conseguiam ter uma gravidez,essa elevada taxa de infertilidade entre casais levou a que fossem desenvolvidas e aperfeiçoadas as tecnicas de reprodução assistida ja existentes, de modo a que pudessem proporcionar aos casais inferteis uma forma artificial de conseguirem uma gravidez com uma elevada taxa de sucesso.

Infertilidade Humana [2]

• O que é a infertilidade humana?
  

--» A Organização Mundial de Saúde tem definido infertilidade pela ausência de concepção depois de pelo menos dois anos de relações sexuais não protegidas. Os factores de infertilidade podem ser absolutos ou relativos, dando origem, respectivamente, à esterilidade ou hipofertilidade. A primeira deriva de situações irreversíveis em que a concepção só será possível através das técnicas de RMA. Nas situações de hipofertilidade, como infertilidades de causa inexplicada, a concepção poderá ser conseguida, nalguns casos, por terapêuticas tradicionais.
--» É importante notar que os cuidados relativos à infertilidade compreendem programas de prevenção, opções sociais e opções médicas
--» A prevenção da infertilidade é, sem dúvida, preferível às tentativas da sua superação.Sabe-se que entre os casais jovens é hoje mais elevada a taxa de infertilidade (da ordem dos 16%), provavelmente devido, por um lado, a factores que decorrem dos diferentes papéis assumidos pela mulher e pelo homem na vida familiar e social e, por outro lado, a factores ambientais como a poluição, tabaco, stress, contraceptivos, prática de abortos clandestinos, doenças sexualmente transmissíveis e factores emocionais.
--» As opções sociais (adopção, iniciativas assistenciais, atitude de assumir voluntariamente a condição de infértil) poderão constituir, para muitos casais, a melhor forma de superar a ausência de filhos1 Interessa que, através de serviços bem organizados de aconselhamento, os casais inférteis sejam conhecedores e conscientes das possibilidades destas opções, às quais deve ser dado o relevo que merecem.
--» As opções médicas incluem as técnicas de RMA, que se têm desenvolvido com enorme rapidez e permitiram, de facto, até hoje, que perto de um milhão de casais tenham transmitido vida a uma descendência que, de outro modo, não teriam.

• Alguns estudos relacionados com a infertilidade.

--» Grau de incidência: Dez a 20% da população de casais têm problemas para procriar. A incidência de infertilidade é directamente proporcional a idade da mulher.

--» Ao contrário do que se acreditava no passado, infertilidade não é um problema exclusivo da mulher, sendo iguais as percentagens de causas de infertilidade masculina e feminina.

--» Existem diferentes tipos de grau de infertilidade:

- Infertilidade Primária: O casal nunca engravidou antes.
- Infertilidade Secundária: O casal já teve uma gestação anterior.

• Causas de infertilidade no homem e na mulher.

--» No homem:

--» A infertilidade no homem tem origem em problemas de oligospermia, isto é, a produção insuficiente de espermatozóides; em problemas de azoospermia, em que não há produção de espermatozóides, (é de referir que o número médio de espermatozóides por ml no esperma é de 120 000 000 e caso existam menos de 20 000 000 espermatozóides por ml estamos perante um caso de infertilidade); na produção de espermatozóides de fraca qualidade, com anomalias ou sem mobilidade; na gametogénese anormal; ou se espermatozóide é incapaz de fecundar o gâmeta feminino.
--» Estes problemas podem ter diversas causas como, disfunção eréctil; problemas endócrinos como hipopituirismo, síndrome de Custing, hiperplasia adrenal congénita ou uso de androgénios; problemas testiculares congénitos ou estruturais, como Síndrome de Klinefelter (resulta da presença de 3 cromossomas sexuais, dois X e um Y, e os indivíduos com esta síndrome apresentam geralmente uma estatura elevada, um pequeno desenvolvimento dos seios e ancas alargadas, testículos pouco desenvolvidos que não produzem esperma ou cuja produção é bastante reduzida e sem espermatozóides, o que os torna estéreis. Podem também apresentar um ligeiro atraso mental, no entanto, alguns dos casos com este Síndrome apresenta aptidões intelectuais normais), Síndrome do Macho XX, Aplasia das células germinativas; temperatura elevada durante a espermatogénese devido a criptorquidismo (neste caso os testículos permanecem no abdómen ou no canal inguinal, não descendo para dentro da bolsa escrotal. O epitélio tubular acaba por degenerar, e não há produção de espermatozóides. Para se resolver este problema pode-se recorrer a uma cirurgia, não sendo sempre eficaz), veia varicosa no escroto ou varicocelo (evita a correcta drenagem do sangue a partir dos testículos, produzindo calor e impedindo a maturação dos espermatozóides, no entanto, pode ser removida por cirurgia); problemas testiculares adquiridos, como orquite viral, traumatismo, infecção por mycoplasma, exposição a radiação, exposição a drogas (álcool, cocaína, marijuana, antineoplásicos, etc.), exposição a toxinas ambientais, doença auto-imune (papeira, doenças sexualmente transmissíveis), doenças sistémicas (cirrose, insuficiência renal, cancro, enfarte do miocárdio, etc.), presença de leucócitos no esperma, disfunções hormonais (secreção reduzida das hormonas LH e FSH ou de testosterona), ejaculação retrógrada (o sémen dirige-se para a bexiga em vez de se dirigir para o pénis); problemas no transporte de esperma como obstrução dos epidídimos ou dos canais deferentes, hiperplasia da próstata e cancro da próstata.

Resumindo:

- Dificuldades na relação sexual.
- Diminuição do número de espermatozóides;
- Pouca mobilidade dos espermatozóides;
- Espermatozóides anormais;
- Ausência da produção de espermatozóides;
- Vasectomia;
- Disfunção sexual;
- Problemas endócrinos como hipopituitarismo e síndrome de Cushing;
- Problemas testiculares como a síndrome de Klinefelter e atrofia das células germinais.
- Problemas testiculares adquiridos como orquite viral, infecção por Mycoplasma, exposição a drogas;
- Problemas no transporte de esperma, como a obstrução dos epidídimos ou dos canais deferentes e cancro da próstata.

--» Na mulher:

--» A existência de infertilidade feminina pode ter origem em problemas de anovulação (ausência de ovulação), bloqueios das Trompas de Falópio, secreções da vagina ou do colo do útero hostis para os espermatozóides, interrupção da nidação, idade, entre outros.
--» Os problemas em cima mencionados podem surgir devido a disfunções hormonais (secreção insuficiente de LH e FSH, que pode estar relacionado com tumores na hipófise ou nos ovários; excesso da produção de prolactina; hipotiroidismo ou utilização de medicamentos à base de esteróides como por exemplo a cortisona); ovários anormais, o que não permite a ovulação; endometriose (tecido endometrial cresce na cavidade pélvica em torno do útero, trompas e ovários, o que leva ao encerramento dos ovários, não permitindo a libertação do oócito); infecções (DST, inflamações causadas pelo uso de contraceptivos como o DIU), malformações congénitas; secreções vaginais agressivas; tumores uterinos; degeneração prematura do corpo amarelo; aumento da probabilidade de formação de oócitos com um número anormal de cromossomas; diversas doenças (genéticas, auto-imunes, etc.). É de referir que o stress e a ansiedade podem contribuir para a incapacidade de engravidar.

Resumindo:

- Distúrbios hormonais que impeçam ou dificultem o crescimento e a libertação do Oócito II (ovulação);
- Síndrome de Ovários Policisticos ;
- Problemas nas trompas ou tubas uterinas provocados por infecções, cirurgias;
- Endometriose.
- Laqueação das trompas.
- Muco cervical que impede a passagem dos espermatozóides.
- Distúrbios hormonais que impeçam ou dificultem o crescimento e a ovulação;
- Problemas nas trompas de Falópio por infecções cirúrgicas;
- Tumores ováricos;
- Tumores hipotalâmicos e hipofisários;
- Produção excessiva de androgénios;
- Disfunções da tiróide;
- Hipogonadismo hipogonadotrópico (Síndrome de Kallman);
- Anorexia nervosa.

Em geito de conclusão, de ambos os graficos, temos:

Gráfico de Causas de Infertilidade

Reprodução Medicamente Assistida [3]

• O que é reprodução medicamente assistida?

--» A reprodução medicamente assistida (RMA), também chamada procriação medicamente assistida (PMA) é o processo segundo o qual são utilizadas diferentes técnicas médicas para auxiliar à reprodução humana. Estas técnicas são normalmente utilizadas em casais inférteis, ainda que também o sejam em casais em que haja portadores do vírus da imunodeficiência humana(VIH positivo), ou do vírus da hepatite B ou C.

--» Técnicas de reprodução medicamente assistida utilizadas e com maiores taxas de sucesso:

- Inseminação Artificial ou IUI (Intra-Uterine Insemination) - [IA]
- Fertilização in vitro ou IVF (In Vitro Fertilization) seguida de transferência de embriões [FIVETE]
- Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides, Microinjecção (Intracytoplasmatic Sperm Injection) - [ICSI]
- Transferência intratubárica de gâmetas (Gamete Intrafallopian Transfer) - [GIFT]
- Transferência intratubárica de zigotos (Zygote Intrafallopian Transfer) - [ZIFT]

--» Pela IA dá-se a transferência mecânica de espermatozóides, previamente recolhidos e tratados, para o interior do aparelho genital feminino.
--» Através da GIFT os dois tipos de gâmetas (espermatozóides e ovócitos, previamente isolados) são transferidos para o interior das trompas uterinas de modo que só aí se dê a sua fusão. A fecundação tem lugar in vivo.
--» Por meio da ZIFT, ambos os tipos de gâmetas são postos em contacto in vitro em condições apropriadas para a sua fusão. O zigoto ou zigotos resultantes são transferidos para o interior das trompas uterinas.
--» No caso da FIVETE, o zigoto ou zigotos continuam a ser incubados in vitro no mesmo meio em que surgiram, até que se dê a sua segmentação. O embrião ou embriões resultantes (no estádio de 2 a 8 células) são então transferidos para o útero ou para as trompas.
--» Os espermatozóides podem ser mantidos congelados, por períodos indefinidos, em condições que lhes permitem reter suficiente actividade, podendo assim ser armazenados em bancos de esperma. O congelamento de ovócitos é, por agora, tecnicamente insatisfatório.

Inseminação Artificial ou IUI (Intra-Uterine Insemination) [4]

--» A inseminação intra-uterina ou inseminação artificial, é empregada em casos de incapacidade de ejaculação, distúrbios de ovulação, alterações no muco cervical, que impeçam a livre penetração dos espermatozóides no útero, determinadas alterações na qualidade do sémen, alterações nas trompas e endometriose. Consiste em transferir, para a cavidade uterina, os espermatozóides previamente recolhidos e processados com a selecção dos morfologicamente mais normais e móveis.A fertilização, neste caso, é in vivo, dentro das trompas de Falópio.
--» Os primeiros resultados parecem ter sido devidos a Hunter, médico inglês, no final do século XVIII. Nos anos 70 esta técnica foi bastante utilizada por numerosos ginecologistas e várias vezes com indicações desnecessárias, obtendo resultados com uma taxa de sucesso bastante reduzida (2 a 4%). Com a chegada da fertilização "in vitro", nos anos 80 esta técnica foi temporariamente abandonada e considerada bastante arcáica. Entretanto, nos dias de hoje, a IAC encontra novamente o seu espaço no tratamento da infertilidade e as hipóteses de sucesso desta técnica são de aproximadamente 18 a 20%.
--» A inseminação intra-uterina (IIU) foi introduzida em Portugal, em 1985, no Porto. Esta pode efectuar-se com espermatozóides de um doador em caso de infertilidade masculina. Os critérios de selecção dos dadores são rigorosos, baseados em diversos exames relativos ao estado de saúde e da qualidade dos espermatozóides. Os espermatozóides podem ser crioconservados, permitindo organizar bancos de esperma nos hospitais e clínicas, para posterior utilização.

Fertilização in vitro ou IVF (In Vitro Fertilization) [5]

--» Esta técnica, também denominada “bebé-proveta”, pelo facto de a fecundação ocorrer no exterior do corpo feminino, em laboratório, foi uma das grandes conquistas no tratamento da fertilidade.

--» A IVF é indicada em casos de lesão das trompas, gravidez ectópica, laqueação irreversível das trompas de Falópio, endometriose, infertilidade masculina e em casos de infertilidade sem causa aparente.
--» Esta técnica divide-se em várias fases.
--» Primeiramente, faz-se uma indução da ovulação, para estimular o desenvolvimento e amadurecimento de vários oócitos II, fazendo-se uma monitorização do crescimento folicular através de uma ecografia transvaginal.
--» De seguida procede-se à recolha dos oócitos II, que pode ser feita através de dois processos: aspiração transvaginal ou laparoscopia.
--» Devido à aspiração folicular, o teor de progesterona produzido é insuficiente para que ocorra a posterior implantação do embrião, daí que seja necessário administrar progesterona intramuscular, oral ou vaginal à paciente.


--» É de referir que a paciente, quando impossibilitada completamente de ovular, pode obter o gâmeta feminino recorrendo a um banco de oócitos.
--» Relativamente aos espermatozóides, normalmente a colecta é feita por masturbação. No caso de o paciente apresentar azoospermia, são adoptadas técnicas especiais para retirar os espermatozóides dos epidídimos ou dos testículos, sendo seleccionados os que têm maior mobilidade e capacidade para fertilização. Os espermatozóides podem ainda provir de um banco de esperma, caso o paciente não tenha mesmo possibilidade de produzir espermatozóides.
--» Depois de colhidos os gâmetas, o próximo passo é realizar a fertilização dos oócitos II num meio de cultura que simula o ambiente das trompas. Os espermatozóides são colocados em contacto com os oócitos para que um deles penetre a zona pelúcida. Os óvulos e espermatozóides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, período após o qual são examinados ao microscópio. --» Na observação microscópica procurar-se-á um sinal de fecundação normal, ou seja, a presença de dois pró-núcleos.

--» Os zigotos com um ou mais de dois pró-núcleos são rejeitados já que resultam em embriões geneticamente alterados.
--» Os óvulos fertilizados são incubados no mesmo meio de cultura durante 48 horas até que atinjam o estado de embrião com 6-8 células.
--» De seguida, o melhor embrião é transferido para o útero através de um cateter especial de plástico com monitorização ecográfica (a FIV é também designada FIV-ET (Embryo Transfer)). --» Por vezes, vários embriões são transferidos para o útero para aumentar as hipóteses de implantação e gravidez.
--» Cerca de duas semanas após a transferência embrionária, realizam-se testes de gravidez, medindo-se os níveis de hCG (Gonadotrofina Coriónica Humana) no sangue.
--» A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres até 35 anos. A partir dos 40 anos, a taxa de gravidez já é de 15%.

Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides - ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) [6]

--» Introduzida em 1992, a microinjecção intracitoplasmática de espermatozóides também conhecida por ICSI, é uma técnica de reprodução medicamente assistida que consiste na injecção de um único espermatozóide no citoplasma do oócito, evitando assim as dificuldades do processo natural em que espermatozóide tem que passar a "barreira" do oócito para nele penetrar.
--» É uma técnica que se associa à fertilização in vitro (FIV) normalmente quando se detectam factores masculinos que não permitem a fertilização apenas pela junção dos espermatozóides aos oócitos no meio apropriado.
--» Esta técnica hoje em dia é a melhor técnica de tratamento da infertilidade atingindo 50% de êxito em mulheres com menos de 35 anos. Por esse motivo, tem vindo a substituir a fertilização in vitro nas clínicas de reprodução assistida, já que os seus resultados são melhores.
--» A recolha dos gâmetas feminino e masculino é efectuada da mesma forma que na técnica de fertilização in vitro.
--» É uma técnica utilizada para ultrapassar vários problemas de infertilidade masculina, entre os quais oligozoospermia, problemas de morfologia ou motilidade dos espermatozóides, vasos deferentes danificados ou vasectomia não reversível, presença de anticorpos anti-espermatozóides, dificuldades masculinas na erecção ou ejaculação (por problemas de espinal medula, por exemplo).
--» Pode ser também indicada em casos de recolha de um número reduzido de oócitos ou dificuldade em serem fecundados detectada em ciclos anteriores de fertilização in-vitro.
--» É também a técnica de eleição para a obtenção de embriões para serem sujeitos a diagnóstico genético pré-implantação (DGPI).
--» A técnica de ICSI é realizada com auxílio de micromanipuladores unidos ao microscópio e consiste em injectar um único espermatozóide directamente dentro do oócito, fomentando assim a fecundação. O trabalho é feito numa placa de Petri com duas micropipetas (mais finas que um fio de cabelo): uma delas vai segurar o oócito e a outra vai pegar o espermatozóide, imobilizá-lo e injectá-lo dentro do oócito, ultrapassando a zona pelúcida.

--» A verificação da fecundação é feita após cerca de 18 horas, através do microscópio. É verificada a presença de pró-núcleos e corpúsculos polares e a presença de anormalidades. Após este procedimento, as placas de Petri são incubadas durante cerca de 72 horas.
--» Os embriões resultantes são implantados no útero através das mesmas técnicas da fertilização in vitro atrás descritas.

Transferência intratubárica de gâmetas ou GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) [7]

Idealizada pelo médico argentino Ricardo Ash, a transferência intratubária de gametas (GIFT), consiste em recolha dos óvulos da mulher através de laparoscopia, exame endoscópico da cavidade abdominal através de uma pequena incisão na parede do abdomen, ao mesmo tempo que se recolhe o esperma masculino. Na mesma operação, colocam-se ambos os gametas em uma cânula especial, devidamente preparados, introduzindo-os em cada uma das trompas de Falópio, lugar onde ocorre a fecundação, que neste caso será In Vivo Se tudo correr normalmente, os espermatozóides penetram em um ou mais óvulos, formando-se o embrião. Este descerá dentro das trompas até o útero, de tal forma que, a concepção se produzirá integralmente no corpo da mulher. O grande problema é a baixa percentagem de êxito desta técnica, variando entre 35 a 40 % (12). Outro problema, comum às técnicas que não utilizam apenas métodos físicos, é a grande possibilidade de formação de gêmeos. Isso é explicado pelo fato de, ao utilizar se este método de reprodução artificial, recolherem-se vários óvulos, para garantir algum sucesso.

Transferência intratubárica de zigotos ou ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer) [8]

--» Esta técnica é uma variante da GIFT. Na ZIFT, após recolha e selecção de oócitos e espermatozóides, pelas mesmas técnicas da FIV, os gâmetas são postos em contacto in vitro, num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Após a fecundação, realiza-se uma laparoscopia e transfere-se o(s) zigoto(s) para as trompas de Falópio.

--» Relativamente à FIV, a ZIFT tem a mesma ou pior taxa de sucesso, daí que esta técnica não seja das mais utilizadas.

Riscos da Reprodução Medicamente Assistida [9]

Os principais riscos comportados pela concepção assistida são:

- Erro humano: Apesar de raro, já existiram casos nos Estados Unidos, na Holanda e na Grã-Bretanha, em que clínicas de fertilização já trocaram acidentalmente esperma e embriões dos pacientes, transferindo-os para a mulher errada.
- Gestações múltiplas: Estudos têm revelado que as gestações múltiplas, devidas ao número excessivo de embriões transferidos para o útero, aumentam os riscos de parto prematuro e de o bebé nascer com o peso abaixo do normal, com alguma deficiência crónica ou mesmo morto.
- Malformações congénitas: Segundo um estudo do jornal The New England Journal of Medicine de 2002, os bebés gerados por fertilização in vitro têm um risco maior de desenvolver malformações congénitas, tais como problemas cardíacos ou renais, fenda palatina e testículos atrofiados.
- Saúde da mãe: Possíveis complicações resultantes do tratamento hormonal ou de uma gestação múltipla aumentam os riscos para a saúde da mãe.
- Desapontamento do casal, no caso de ineficácia dos tratamentos.

Progressos previsíveis da Reprodução Medicamente Assistida [10]

Vários progressos técnicos se prevêem para o futuro próximo, como:

- Fecundação in vitro através da microinjecção de um espermatozóide num ovócito, o que poderá representar uma verdadeira revolução em situações de hipofertilidade masculina e limitar o número de casos com indicação de recurso a dadores de esperma;
- Todas as outras técnicas de micromanipulação, nomeadamente para diagnóstico pré-natal;
- Possibilidade de vir a conseguir-se congelamento de ovócitos em boas condições, o que ajudaria a evitar embriões excedentários;
- Prolongar por cinco a sete dias a incubação dos embriões in vitro em condições que se julga poderão aumentar as probabilidades de implantação e permitir a redução do número de embriões a transferir;
- Outros progressos se esperam no domínio do conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da esterilidade masculina e feminina, assim como na investigação das consequências psicológicas e sociais das técnicas de RMA.

ATEÇÃO: Independentemente destes progressos técnicos, a educação para a saúde e para a sexualidade representa um elemento fundamental na prevenção da infertilidade.

Conclusão [11]

--» Com a realização deste trabalho, foi possível aumentar e aprofundar conhecimentos na área da Reprodução Medicamente Assistida, tema bastante debatido nos dias de hoje.

--» Percebemos, que a infertilidade é um grave problema, que pode ou não surgir nas nossas vidas e que a nível não só pessoal, como até a um nível global, poderia ser um problema catastrófico. Não seria possível manter a vida, se toda a gente, sofresse de infertilidade. Mas graças ao avanço tecnológico das ciências, nomeadamente a nível da reprodução medicamente assistida, nos dias que decorrem, é com extrema facilidade e com alto nível de sucesso que é possível resolver os problemas no âmbito da infertilidade.
--» Também aproveitamos este trabalho, para conhecer de uma forma mais sucinta as diferentes técnicas de reprodução medicamente assistida mais utilizadas,ou seja, as técnicas com maior percentagem de sucesso como a GIFT, ZIFT e ICSI.
--» Por fim concluimos, que infertilidade não é um motivo de vergonha ou descriminação social, como se julgava durante muito tempo. A infertilidade é apenas um problema grave, que pode acontecer a todos, e pode ser resolvido graças às tecnicas actuais de reprodução medicamente assistida, que se encontram a um nivel de eficácia bastante elevado.

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